Formato de Solicitud de Afiliación

Por favor llene este formato de solicitud con sus datos. Es necesario llenar todos los campos referentes a la primera sección "DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE" que estén marcados con un asterisco -*-. Agregue los nombres de los afiliados adicionales en la parte de abajo, si es que va a afiliar a más de una persona.

Después del proceso de llenado, "Enviar solicitud" lo llevará a la opción de pagar con su Tarjeta de Débito, ó su Tarjeta de Crédito.

Los datos que nos proporcione en esta solicitud nos servirán para ponernos en contacto con UD y darle seguimiento a su trámite.

Para cualquier duda o aclaración, favor de llamar al: 4118-0338


Nombre del vendedor (si es el caso)
Seleccione el nombre de su vendedor. Si no, deje en blanco: 

Si deja de llenar campos obligatorios verá una pantalla en blanco.
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DATOS PERSONALES DEL AFILIADO TITULAR. Nota: Si va a solicitar alguna tarjeta Black VRIM, favor de seguir este enlace.
Nombre(s) *: Apellido Paterno *: Apellido Materno (no es necesario llenar):
Domicilio de entrega (calle, número y colonia.) *: Municipio, delegación o estado *:
C.P. *: Ciudad (poner otra, si es el caso)*:
Teléfono Casa *:  Teléfono Celular*: Correo electrónico*:
Entre calle (avenida, etc.) (no es necesario llenar): y calle (avenida, etc.) (no es necesario llenar):
Se entrega desde (poner la hora) (no es necesario llenar): y (poner la hora) (no es necesario llenar):
Se entrega a (poner potero, nombre de la persona, etc.) (no es necesario llenar):
Tipo de Tarjeta para Afiliado Titular*  
Fecha de nacimiento para Afiliado Titular*
TRABAJO ACTUAL
Nombre de la empresa:  Teléfonos y extensión:
Domicilio (calle, número y colonia): 
Municipio o delegación: C.P.: Ciudad:
Correo electrónico:

DOS REFERIDOS A QUIENES OFRECERLE LOS MISMOS SERVICIOS
Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Teléfono:
Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Teléfono:

AFILIADOS ADICIONALES AL TITULAR
1.- Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Fecha de nacimiento:
2.- Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Fecha de nacimiento:
3.- Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Fecha de nacimiento:
4.- Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Fecha de nacimiento:
5.- Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Fecha de nacimiento:
6.- Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Fecha de nacimiento:
7.- Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Fecha de nacimiento:
8.- Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Fecha de nacimiento:
9.- Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Fecha de nacimiento:
Número Total de afiliados (incluyendo al titular):
Comentarios: 

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